曹长彬等[6]对30例躁狂发作的患者，在丙戊酸镁治疗的基础上（n=15）,在患者右侧dlpfc进行itbs模式刺激，用10-20国际脑电图标准电极放置（f3点）, 80% mt，1200个脉冲/天，每周5次、共2周。
歌词曾这样唱道: 蓝天白云、晴空万里，忽然暴风雨......这似乎和双相情感障碍的症状不谋而合。双相障碍（bipolar disorder,bd）也称双相情感障碍，指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍，有较高的发病率、死亡率和复发率。据统计约有15%的患者自杀身亡；10%转为慢性状态，终生复发率达90%以上。长期反复发作可导致进行性的人格改变和社会功能受损。bd是一种高度流行的精神性疾病，治疗选择有限，而经颅磁刺激（rtms）是一种安全、无创的脑调控技术。面对bd患者的不同病症，tms是否会有出色表现？研究者给出了明确的答案。在rtms发展早期，grisaru[1]就用20hz的rtms作用于bd患者左或右侧前额叶背外侧区（dlpfc）来治疗躁狂症。结果发现，与左侧dlpfc（n = 9）相比，右侧（n= 7）rtms（治疗10次）可显著改善躁狂症状。2004年，也有两个使用rtms刺激患者右侧dlpfc，频率为10hz和20hz的研究，结果发现rtms治疗后躁狂症状显著改善[2,3]。2009年praharaj等[4]在bd患者右侧dlpfc采用20hz的rtms（n=21）与假rtms（n=20）相比。治疗10天后，发现rtms可显著改善患者的躁狂症状，患者耐受性良好。近年来，越来越多的研究者采用rtms高频刺激右侧dlpfc，如朱颀峰等[5]，对92例bd躁狂发作患者，在丙戊酸钠治疗的基础上使用rtms（n=46），20 hz、刺激右侧dlpfc、80% mt、30 min/d、150个刺激串，每周5d，连续治疗2周。治疗后rtms组的有效率(97.8%)、治愈率(73.9%)，显著高于对照组(91.3%、45.7%) (p＜0.05)。且两组不良反应的发生率差异无统计学意义(p＞0.05)。曹长彬等[6]对30例躁狂发作的患者，在丙戊酸镁治疗的基础上（n=15）,在患者右侧dlpfc进行itbs模式刺激，用10-20国际脑电图标准电极放置（f3点）, 80% mt，1200个脉冲/天，每周5次、共2周。10d后，rtms组躁狂量表（brms）评分明显低于对照组;不良反应差异无统计学意义(p>0.05)。说明在丙戊酸镁治疗基础上, itbs刺激右侧dlpfc治疗双相障碍患者躁狂发作安全有效。
从研究中看，对于双向障碍躁狂发作，多数研究表明rtms高频（或itbs模式）刺激右侧dlpfc是有效的，但由于研究样本量较小，后期还需要更多的随机对照试验来进一步验证。对于rtms治疗抑郁症状有效性的研究已不胜枚举，早在2008年美国食品药品监督管理局（fda）首次批准了tms用于抑郁症的临床治疗。自此，rtms 作为一种新型的物理疗法越发为人们所熟知和接受。fitzgerald等[7]对23例bd患者，在4周内进行了20次rtms治疗，采用1hz的rtms刺激受试者右侧dlpfc，左侧dlpfc用10hz的rtms刺激，强度均为110%mt。4周时，两组患者的抑郁症状均有显著改善，但疗效无差异。tavares[8]对双相抑郁患者在左侧dlpfc进行了rtms的随机对照研究。rtms组（n=25）假刺激组（n=25），120%mt、18hz、1980个脉冲/每天、共治疗20次，治疗结束后，rtms组的抑郁评定量表与假刺激组相比有显著改善，但在4周后随访，改善的显著性差异消失。在试验中没有观察到躁狂发作的报道。从研究中看，对双相抑郁患者的rtms研究，很多都将左侧背外侧前额叶皮层（dlpfc）与高频rtms结合在一起，研究数据表明，这种部位/频率组合对于抑郁症状具有特殊益处。为了更正式地检验rtms对抑郁症状的安全性和长期影响，rapinesi[9]通过研究发现对被诊断为bd和mdd的患者而言，延长3个月的治疗时间可带来6-12个月更好的治疗效果。总之，rtms治疗双相抑郁是安全且耐受性良好的。尽管有病例报告说在双相抑郁中有使用rtms可能会诱发躁狂症/轻躁症，但实际发生率很小，与正常情绪稳定期的发生率相似[10]。除了对躁狂或抑郁发作的bd患者进行rtms研究外，pallanti[11]对在混合状态的患者进行了开放性研究。40名受试者先接受丙戊酸钠治疗4周，随后进行rtms治疗，1hz的rtms刺激右dlpfc、110%mt、420个脉冲、连续3周、共15次治疗，证据表明tms对抑郁和躁狂症状都有显著改善。综上所述，bd患者的tms治疗应参照当前患者所处的发作状态来制定合适的方案，多数研究表明不管bd患者是躁狂、抑郁还是处于混合状态，tms对其症状的改善都是有益的，但由于样本量较小，未来还需要更大样本的数据来证明tms的有效性。
[1]grisaru n, chudakov b, yaroslavsky y , et al. transcranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. am j psychiatry 1998;155(11):1608–10.[2]saba g, rocamora jf , kalalou k, et al. repetitive transcranial magnetic stimula-tion as an add-on therapy in the treatment of mania: a case series of eight pa-tients. psychiatry res 2004;128(2):199–202.[3] michael n, erfurth a. treatment of bipolar mania with right prefrontal rapid trans-cranial magnetic stimulation. j affect disord 2004;78(3):253–7.[4] praharaj sk, ram d, arora m. efficacy of high frequency (rapid) suprathreshold repetitive transcranial magnetic stimulation of right prefrontal cortex in bipolar mania: a randomized sham controlled study. j affect disord 2009;117(3):146–50.[5]朱颀峰, 吴振国, 李新玲. 重复经颅磁刺激治疗双相障碍躁狂发作的效果和安全性[j]. 广东医学, 2016, 037(024):3707-3709.[6]曹长彬, 于丽燕. θ短阵快速脉冲经颅磁刺激治疗双相障碍患者躁狂发作的疗效和安全性观察[j]. 中国民康医学, 2017, 029(015):10-11,14.[7] fitzgerald pb, hoy ke, elliot d, et al. a negative double-blind controlled trial of sequential bilateral rtms in the treatment of bipolar depression. j affect disord 2016;198:158–62.[8]tavares df , myczkowski ml, alberto rl, et al. treatment of bipolar depression with deep tms: results from a double-blind, randomized, parallel group, sham-controlled clinical trial. neuropsychopharmacology 2017;42(13):2593–601.[9] rapinesi c, bersani fs, kotzalidis gd, et al. maintenance deep transcranial mag-netic stimulation sessions are associated with reduced depressive relapses in patients with unipolar or bipolar depression. front neurol 2015;6:16.[10]xia g, gajwani p , muzina dj, et al. treatment-emergent mania in unipolar and bi-polar depression: focus on repetitive transcranial magnetic stimulation. int j neu-ropsychopharmacol 2008;11(1):119–30.[11] pallanti s, grassi g, antonini s, et al. rtms in resistant mixed states: an explor-atory study. j affect disord 2014;157:66–71.
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