本篇（中）您将了解到
tms诱发癫痫的情况
tms对听力的影响
tms对认知的影响
儿童和妊娠期妇女等特殊群体接受tms的安全性问题；
磁休克（mst）治疗的安全性
tms诱发癫痫的情况
诱发癫痫是tms最严重的急性不良反应。迄今为止，已报告的十几例tms诱发的癫痫，多数发生在安全限值确定之前。然而，考虑到自1998年以来接受tms治疗的受试者和患者人数众多，癫痫发作次数较少，指南指出tms/rtms诱发癫痫发作的风险肯定很低。而且认为这种癫痫发作是由tms诱发产生，在没有tms刺激后癫痫复发的概率极其小（除外患者本身就有癫痫疾病的情况）。
1、tms诱发癫痫发作的危险因素
1.1患有神经精神疾病
除患有癫痫外，还有多种神经精神疾病会升高tms诱发癫痫发作的风险。基本上，所有伴有结构性脑损伤的神经系统疾病都会增加癫痫发作的风险，如中风，多发性硬化症，脑外伤，阿尔茨海默氏病和其他神经退行性疾病，脑膜脑炎或脑脓肿，实质性或软脑膜癌均与癫痫发作的风险增高相关。另外有研究表明，一些精神疾病也会增加tms诱发癫痫发作的风险，如重度抑郁症患者行tms有可能诱发癫痫的风险相当于伪刺激组的19倍；精神分裂症、自闭症、双相情感障碍也有癫痫发作风险增加的报道。
1.2 与tms相关引起癫痫发作的一般因素
许多研究探讨了癫痫患者癫痫发作的促发因素，这也可能意味着是tms诱发癫痫发作的易感性。与tms相关的常见激发因素包括睡眠剥夺、压力、抑郁/焦虑、饮酒量增加和月经等，尤其睡眠剥夺应特别注意。
1.3 与tms相关引起癫痫发作的医学因素
许多疾病状态会降低癫痫发作的阈值，增加癫痫发作的风险，这些因素是很多的，特别是以下情况：①代谢异常的疾病（低钠血症、低钙血症、低镁血症、低血糖、高血糖、肾功能衰竭/尿毒症、肝功能衰竭）；②由于清除率降低导致抗惊厥药物血药浓度升高（例如继发于抗生素治疗感染后）；③戒酒；④使用可卡因或二亚甲基双氧苯丙胺等兴奋剂；⑤使用环孢素、他克莫司进行免疫抑制治疗和其他可引起可逆性脑后部白质病变综合征的情况；⑥透析；⑦全身感染和发热本身等。
1.4 tms诱发癫痫发作的概率
在建立tms国际安全指南后，tms诱发癫痫的发生率大大降低。由于诱发癫痫发作已经被公认为是“可预期的”不良反应，除非特殊要求，一般报道这一不良反应的研究较少。美国fda在线数据库披露了5个tms诱发癫痫发作的报告，一个是在2009年，两个在2011年，一个在2012年，一个在2015年。
2009版安全指南指出tms诱发癫痫发作概率极低，但未被量化。为了弥补这一空白， lerner等在2019年向2510个发表tms研究的作者和相关机构发送了问卷调查表，以了解2012-2016五年间进行的tms次数和癫痫发作次数的信息。使用各种线圈（包括8字，双锥形和h形线圈）和参数的174个单位做出了回复，报告了超过300000次tms和诱发了24次癫痫发作（诱发率为7/100000）。这个诱发率可能还存在一定的报告偏偏倚，根据 lerner报道，有19次诱发癫痫发生于高风险受试者中（诱发率为33/100000），如存在用药、脑损伤或癫痫的情况，受访者报告的19308次tms的参数都超出了2009年的建议值，其中6749次是在高风险个体中进行的。
有研究指出，在高/低风险受试者中行单脉冲tms、成对tms或低频tms（≤1hz）时，在200000次tms中有16次诱发了癫痫发作（诱发率8/100000），其中13次发生在高风险受试者中（诱发率27/100000），另3次发生在无相关风险因素的受试者中（诱发率2/100000）。所有这些癫痫诱发均发生于单脉冲tms或成对tms中。有8次癫痫诱发于频率高于1hz的情况下，其中1次发生于itbs中（诱发率7/100000）；7次发生于高风险受试者（诱发率67/100000），1例发生于无个体风险因素者中（诱发率1/100000）。
虽然这些数据不能统一比较，但仍能看出，在无提高风险因素的情况下诱发癫痫发作的概率是极低的，而随着频率的增加诱发癫痫的概率也增加，而低频tms诱发癫痫发作的可能性似乎更低，可能是由于其抑制作用。
指南还指出，可以确定的是，没有接受过tms的受试者比以往接受过tms的受试者诱发癫痫发作的风险更高。超过62%的癫痫发作发生在首次接触tms时，75%发生在前三次接触中。数据显示，即使存在危险因素，安全接受过tms治疗的受试者其风险也比首次治疗的受试者低。表明tms早期预防措施应高于后期治疗，这也可能表明tms诱发癫痫发作是个体风险，而不是磁刺激剂量的累积。
关于新一代深部h线圈，制造商监测报告了48252例患者中tms诱发了46次癫痫和5次假性癫痫发作，按患者人数诱发率为85/100000，按tms次数诱发率为4/100000,与前面的报告类似。但因为没有其他制造商的定量数据进行比较，指南对深部h线圈诱发癫痫的发生率未做出定论。
在健康受试者以及患有各种神经系统疾病的患者中应用单脉冲和双脉冲tms并未导致eeg异常。然而，在癫痫患者中，对于癫痫发作风险特别高的患者（例如癫痫发作不受控制的患者），建议在tms治疗期间持续进行eeg监测，并仔细选择刺激参数。
指南建议：使用传统刺激参数和线圈的大量数据显示，即使是在服用中枢神经系统性药物的患者群体中，rtms诱发癫痫发作的风险肯定很低，但仍有必要预防可能出现的癫痫发作。
tms对听力的影响
多数研究均显示tms治疗未对听力产生严重影响，对于特殊患者的听力提出了保护建议：
1、成人的听力安全问题应通过以下方式解决：①患者、受试者和tms操作人员使用听力保护装置（耳塞或耳罩）；②任何投诉tms后听力损失、耳鸣或听力问题的个人应转诊进行听力评估；③有听力障碍的个人如存在噪声性听力损伤或同时使用耳毒性药物（氨基糖苷类药物、顺铂）治疗，只有在仔细考虑风险/收益比后才应进行tms。
2、听力症状增加的风险虽然很低，但对于耳鸣（甚至幻听）患者，在患侧耳附近应用rtms前应考虑存在听觉高亢的症状。
3、人工耳蜗植入者不应接受tms。
4、研发出的新线圈需要重新评估tms脉冲噪音对听力的影响，在没有做听力保护的情况下，可认为是对听力的一种伤害。
5、儿童的听力安全问题（详情见儿童和妊娠期妇女等特殊问题）。
tms对认知的影响
指南指出目前，在健康受试者中tms在临床研究中的认知方面，似乎没有造成明显的持久知觉或认知不良事件。
儿童和妊娠期妇女等
特殊群体的安全性
4.1 儿童
儿童大脑皮层激活的静息阈值更高，需要更高的刺激强度，这可能导致不适感增加，从而导致运动和肌肉激活相关的协调和合作变差。
自2009年以来，已发表的100多项研究的数据针对约2000名18岁以下儿童的进行了tms安全性报告。多数研究报告没有严重不良反应，有些研究报告了tms不良反应是轻微的、短暂的，如头痛。目前，对单脉冲tms、成对tms和重复性tms用于儿童神经系统疾病的研究，风险/收益比较满意。
儿童是否需要特殊的听力保护，虽然已有研究tms对儿童听力不会造成长期不良影响。但到目前为止，研究样本量仍然太少，tms方案有限，无法确保儿童病例的听力安全。
指南谨慎提出建议，当使用适当的听力保护时，单脉冲和双脉冲tms对两岁及以上的儿童是安全的。对于两岁以下的儿童，没有关于听力损伤风险的数据，因此可能需要专门的听力保护。此外，对于一岁及以下的儿童，尚无合适的安全数据。
4.2 孕妇
虽然没有专门关于tms用于孕妇安全性的研究，但物理治疗似乎对孕妇天然兼容。已有研究表明，在距离线圈表面1cm处0.9t的磁场在距离增加到46cm时磁场强度衰减到11×10-6t，当线圈-子宫距离≥60 cm时，由8字型线圈刺激dlpfc产生的tms感应电场约为100 mv/m，该值远低于国际非电离辐射防护委员会指南中规定的安全阈值（800 mv/m）。
孕期行tms对胎儿的主要危险源是tms导致母体诱发癫痫（已证明生殖激素会影响皮质兴奋性）。如果没有足够保护措施，怀孕期间的癫痫发作可能会引起一些并发症。在妊娠期使用tms已发表的12篇报道中，所报告的不良事件均是暂时的、轻微的，并且通常局限于头皮疼痛和轻度头痛，且症状都是自然缓解的。
至于长期影响，虽然数据有限，但有研究发现与未经治疗的抑郁症母亲所生的婴儿相比，在怀孕期间接受高频tms治疗的母亲所生的18-62个月大的孩子（n=26）没有出现增加围产期并发症，并且在认知和运动发育方面都在正常范围内。
指南从上述报告中得出一个谨慎的结论，使用8字型线圈，单脉冲tms、成对tms和重复性tms对孕妇和胎儿的风险均较小。
使用h线圈或其他神经调节技术在妊娠期的安全性数据尚不可用。目前没有与胎儿或新生儿相关的tms不良事件报道。
磁休克治疗
这是磁休克（mst）第一次在安全指南中被提及，mst是指使用tms在麻醉下故意诱发癫痫发作，以治疗抑郁症或其他严重的神经精神疾病。目前世界上仅有少数实验室或医院配备了mst设备。mst参数通常是tms刺激器最大输出的100%强度，频率为25-100 hz，在单串脉冲中持续10秒。
已在非人灵长类动物的试验证明了mst的安全性。发现mst明显比ect更安全，与ect诱导的癫痫发作相比，mst诱导的癫痫发作不那么强烈，生理表现也有所不同。
mst的临床研究表明，其安全性主要表现如下：
5.1 mst对认知的影响
研究一致发现mst在认知副作用方面优于ect。
5.2 mst中麻醉对心血管的影响及并发症
研究表明，与ect相比，mst的这些风险更低，mst的肌肉酸痛程度以及头痛和其他主观副作用低于ect。
5.3 mst可能出现的精神并发症
迄今为止，mst报告了3例躁狂症，因此，建议监测躁狂症症状。
迄今为止接受mst治疗的患者人数较少，因此mst的副作用可能尚不清楚。mst与ect报告的副作用类似。
5.4 mst的其他潜在并发症
在mst期间，耳塞听力保护是必需的，禁止在颅内有金属植入物、颅骨板或动脉瘤夹的患者中使用。同时，用于监测癫痫发作的脑电图电极必须与tms兼容，以避免使用tms时出现头皮烧伤。同时在刺激后立即将线圈从头部取出，皮肤烧伤的风险就很低。迄今为止，只有一份报告称，由于线圈故障导致头皮浅表烧伤。
5.5 特殊人群的mst
到目前为止，大多数报道的mst患者都是成年人。只有一份病例报告显示，mst被安全地用于患有抑郁症的青少年。mst在儿童、青少年和妊娠期的安全性迄今尚未报道。
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回复关键词【005】可查看下载文献
rossi simone,antal andrea,bestmann sven et al. safety and recommendations for tms use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines.[j] .clin neurophysiol, 2021, 132: 269-306.
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