2020年11月，康复医学领域顶级期刊（最新版中科院分区为医学2区、康复医学1区及top期刊，每年发文仅100篇，其中收录中国作者投稿约2篇/年）、美国神经康复医学会会刊《neurorehabilitation and neuralrepair》（if=3.982）刊登了一篇由四川大学华西医院康复医学中心高强教授团队发表的文章，第一作者为廖伶艺（现就职于重庆大坪医院陆军特色医学中心）[1]。neurorehabilitation and neuralrepair杂志该研究采用一种新的治疗模式——间歇性θ短阵快速脉冲重复经颅磁刺激（intermittent theta-burst stimulation，itbs），作用于一个新的刺激靶点——小脑（常规经颅磁刺激治疗脑卒中后运动功能障碍的刺激部位是原始运动皮层，即m1区），并且获得了肯定疗效，这为脑卒中后患者平衡及生活质量的改善提供了新的思路。小脑是控制支持、平衡和运动的关键节点，它在运动适应和学习过程中起着关键作用。最近meta分析表明，刺激小脑可影响皮质脊髓兴奋性，且既往研究已证实小脑通过小脑-丘脑-m1回路与大脑m1区有很强的解剖和功能联系。tbs作为一种模式化的重复性经颅磁刺激（rtms），是一种通过模拟海马神经元棘波的特殊刺激模式。根据串刺激间隔时间不同可分为无间隔的连续性tbs（ctbs）和有间隔的间歇性tbs（itbs）。itbs可诱导长时程易化，ctbs则可诱导长时程抑制效应，既往研究表明itbs刺激小脑能显著促进小脑的神经活性和突触可塑性。从423名患者中筛选出30例亚急性和慢性脑卒中住院患者，并随机分为2组，采用双盲对照的方法，利用依瑞德ccy-i磁场刺激仪70mm 8字型线圈刺激健侧小脑中线旁开3cm，枕骨粗隆下1cm处，itbs模式，刺激强度为80%的活动阈值（amt），每次进行600个脉冲的刺激，每周5次，共计2周。刺激线圈与靶点紧紧相切。伪刺激组将刺激线圈旋转90°，其他参数不变。两组患者在刺激后均需接受每次50分钟的常规物理治疗（包括包括肢体控制训练、坐立训练、平衡训练和步态训练）。在基线处、治疗后1周（t1）和治疗后2周(t2)对患者进行主要指标伯格平衡量表(bbs)评分，次要指标躯干损伤量表(tis)评分、fugl-meyer评估得分（fma-le）、 barthel指数(bi)得分的检测以及利用tms进行皮层兴奋性检测。2周治疗后，相比于基线，两组的临床评分（bbs、tis, fma-le, 和bi ）均有增加；与伪刺激组相比，治疗组bbs评分和tis评分改善明显。在基线时，两组患者皮层兴奋性指标无统计学差异，2周干预后，itbs组运动诱发电位（mep）振幅增量较伪刺激组低（p=0.028），其他皮质兴奋性指标（静息运动阈值rmt和皮质静息期csp）两组间无统计学差异。平衡功能与行走能力、跌倒风险和中风后的功能独立性有关。本研究显示，小脑itbs治疗2周后结合物理治疗，bbs评分由46.5提高到50.75。该结果与 koch et al等人[2]发现的小脑itbs可促进后顶叶皮层的兴奋性，改善慢性中风患者的平衡和步态功能的研究结果一致，但与 kim et al[3]等人发现的抑制性1hz rtms 提高了后循环中风患者10分钟步行测试和berg平衡量表的表现(bbs)结果相反。
分析研究结果不同的可能原因是，应用兴奋性与抑制性神经刺激包括刺激的时间、强度和模式不同。在该研究中，物理治疗之前应用了itbs，考虑重复脉冲可以通过突触可塑性引起皮质兴奋性的持久变化，从而改变行为，改善中风的平衡功能。此外，wee等人[4]报告说bbs与住院时间呈负相关，平衡恢复的改善可以缩短住院时间，减少医疗资源的使用量，并减轻家庭的经济负担。因此，小脑itbs是一种低成本、高效的中风后平衡康复工具。该研究中，两组的肢体损伤量表(tis)评分都有所增加，且小脑itbs联合物理治疗对中风后患者肢体整体功能的改善更多。这种差异可能是由于小脑itbs的作用，它可以通过激活小脑来提高物理治疗的疗效。虽两组患者下肢运动功能差异无统计学意义，但对fma评分的分析表明，小脑itbs和伪刺激组在t1和t2时也有轻度升高。这一发现可能说明两组患者的下肢运动功能的改善是通过物理治疗而不是小脑itbs达到的。另一种可能的解释是小脑刺激周期过短，无法改善下肢运动功能。同样，小脑itbs和伪itbs组日常生活活动能力无显著差异。两组患者治疗2周后bi评分均出现了类似的轻度升高。这可能是由于小脑刺激不够充足所导致的，可在以后的研究中延长小脑刺激的时间和/或增加刺激的强度。本研究结果显示治疗后2周，刺激组患侧小脑mep波幅增量低于伪刺激组。健侧小脑itbs可降低受累半球的mep振幅，提示受累半球皮质脊髓兴奋性受到抑制。因小脑可以通过小脑-丘脑-皮质环路来影响m1和皮质脊髓输出通路来调节各种运动功能，作者推断小脑itbs联合物理治疗后平衡恢复的潜在机制与小脑-丘脑-皮质回路有关。
该研究提示itbs是相对容易应用，且能被不同的人群耐受的临床应用模式。小脑itbs联合常规物理治疗可通过影响小脑皮质的可塑性，从而促进脑卒中后偏瘫患者的平衡和运动功能恢复，是一种高效、安全的治疗办法，可为患者康复带来新的选择。
[1] liao, l.-y., xie, y.-j., chen, y., & gao, q. (2020). cerebellar theta-burst stimulation combined with physiotherapy in subacute and chronic stroke patients: a pilot randomized controlled trial. neurorehabilitation and neural repair, 154596832097173. doi:10.1177/1545968320971735
[2] koch g, bonni s, casula ep, et al. effect of cerebellar stimulation on gait and balance recovery in patients with hemiparetic stroke: a randomized clinical trial. jama neurol. 2019;76:170-178
[3]kim ws, jung sh, oh mk, min ys, lim jy, paik nj. effect of repetitive transcranial magnetic stimulation over the cerebellum on patients with ataxia after posterior circulation stroke: a pilot study. j rehabil med. 2014;46:418-423.
[4]wee jy, wong h, palepu a. validation of the berg balance scale as a predictor of length of stay and discharge destination in stroke rehabilitation. arch phys med rehabil. 2003;84:731-735.
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