重复经颅磁刺激（rtms）治疗抑郁症的有效率到底有多高？
专栏：应用研究
发布日期：2020-05-07
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作者：尧利书
临床经验相对较少的人员，对于rtms治疗抑郁症的有效率还不甚了解。那么，关于rtms治愈抑郁症的有效率大致在什么范围？我分别对不同方案（高频rtms、低频rtms、高频与低频rtms联合）治疗抑郁症进行了综述
重复经颅磁刺激（rtms）是一种无痛、无创伤的新兴神经调控技术。自1993年首次成功运用这一技术治疗抑郁症后，国内外开展了大量关于rtms治疗抑郁症的临床研究，特别是近几年，对rtms治疗抑郁症的研究已进入一个高热阶段。但临床经验相对较少的人员，对于rtms治疗抑郁症的有效率还不甚了解。那么，关于rtms治愈抑郁症的有效率大致在什么范围？我分别对不同方案（高频rtms、低频rtms、高频与低频rtms联合）治疗抑郁症进行了综述。 suhan等[1]的一篇meta分析纳入19项临床研究732例难治性抑郁症患者，纳入分析的所有患者必须有接受高频rtms治疗结束后至少3个月的随访数据。研究者通过数据分析评估rtms治疗抑郁症的有效率，结果发现接受rtms治疗结束后3个月、6个月、12个月的患者其有效率分别为66.5%、52.9%和46.3%。所以rtms是一种疗效持久的抑郁症治疗方法。 2016年美国精神病学协会（apa）年会上发表的一项rtms治疗重度抑郁症的报道[2]发现，患者在急性期接受了高频rtms治疗后，通过患者beck抑郁量表（bdi-ii）和健康问卷phq-9抑郁量表评分表明治疗缓解率在52.5%和72.4%之间。 berlim等[3]对29个rtms的随机对照研究，共1371名重度抑郁症患者进行了meta分析，所有患者均接受高频rtms刺激，真刺激治疗的应答率和缓解率分别为29.3%和18.6%，接受伪刺激rtms的应答率和缓解率分别为10.4%和5%，两组比较有显著性差异，认为rtms对难治性抑郁症有较好的疗效。
另有bangshan等[4]、schutter等[5]和lam[6]等也分别于2014年、2009年、2008年对高频rtms刺激左侧前额叶治疗重度抑郁症患者的研究进行了荟萃分析，其有效率分别高达46.6%、39.5%、25%；且bangshan等还是首次对比了rtms联合抗抑郁药物与伪刺激联合抗抑郁药的疗效。结果显示：对于抑郁症患者，如果抗抑郁药治疗效果不理想时，使用rtms联合治疗可显著提高抗抑郁药疗效。 dunner等[7]的一篇rtms治疗抑郁症的长期疗效的随访试验中，257名重度抑郁症患者接受左侧前额叶10hz的rtms的治疗，患者治疗后的缓解率通过不同的量表评估，rtms治疗结束后6周，clinical global impression-severity of illness scale(cgi-s)的缓解率为41.2%，inventory of depression symptoms-self report(ids-sr)的缓解率为29.7%，9-item patient health questionnaire(phq-9)的缓解率为31.1%；且在符合应答或缓解标准的患者中，62.5％的患者在治疗后一年仍然维持着症状的改善。上述临床研究主要集中在高频左侧dlpfc的rtms对难治性抑郁治疗的有效性上，也有研究对低频右侧dlpfc的rtms治疗抑郁症的效果进行了探讨。
bares等[8]将60例难治性抑郁症患者随机分入1hz右侧rtms治疗组和文拉法辛缓释剂治疗组，治疗4周，以madrs分值≤10分为痊愈，减分率≥50%视为有效。结果显示：rtms治疗组和文拉法辛缓释剂治疗组有效率分别为33%和39%，治愈率分别为19%和23%，研究认为低频右侧rtms对难治性抑郁的疗效与文拉法辛缓释剂相当。 陈友涛等[9]也分析评价低频rtms联合药物治疗伴有焦虑症状的老年抑郁症患者的临床效果。选取100 例伴有焦虑症状的老年抑郁症患者，随机分为2组，各 50 例；其中，对照组患者采取常规药物方法进行治疗，观察组患者则采取rtms（右侧dlpfc、10hz、80%-120%mt、10s/串刺激、串间隔3s、重复92次、共20min，每天1次，每周5次，共10次）联合药物治疗，对两组患者临床治疗效果进行对比评价。结果显示：观察组治疗总有效率 96.00%，明显高于对照组的78.00%。治疗后，观察组的 hamd 评分、hama 评分均显著低于对照组，差异均具体统计学意义。提出针对伴有焦虑症状的老年抑郁症患者，采取经颅磁刺激联合药物治疗效果显著，能够改善患者的抑郁症状及焦虑症状。 fitzgerald等[10]还研究了高频左侧rtms和低频右侧rtms联合应用治疗难治性抑郁症的有效性，50名患者随机分为两组，一组患者先用低频右侧前额叶rtms治疗(1hz、110%mt、刺激总量420/次），刺激后立即改用高频左侧前额叶rtms治疗(10hz、100%mt、刺激总量750/次)；另一组接受伪刺激治疗。结果显示：联合应用组与伪刺激组比较有效率分别为44%和8%，治愈率则分别为36%和0，联合应用对治疗抑郁症有作用，而且治疗效果持续时间长。 blumberger等[11]的研究选取了121例重度抑郁症患者，随机分为双侧dlpfc刺激组（（1hz，120%rmt，100个脉冲/串刺激，共600个脉冲，串间隔30s） （10hz，120%rmt，30个脉冲/串刺激，50个脉冲串、共1500个脉冲，串间隔30s））、左侧dlpfc高频刺激（10hz，120%rmt，30个脉冲/串刺激，70个脉冲串，共2100个脉冲，串间隔30s）和伪刺激组。结果显示：用汉密尔顿评分量表评估显示其双侧刺激组、左高频刺激组和伪刺激治疗的应答率分别为22.5%、15%、4.9%，这表明表明双侧dlpfc的rtms刺激对重度抑郁症更有效。1）通过循证证据表明rtms是一种治疗抑郁症的有效手段。2）上述大部分研究都集中在rtms治疗难治性/重度抑郁症的治疗，这类患者治疗本就棘手，rtms能获得一定的疗效，也算为这类患者带去福音。我们认为，既然rtms对重度抑郁症都有效，那对于轻中度患者，会不会产生更好的应答和有效率呢？有待进一步探明。3）上述研究中，有效率差异比较大，在10%-70%不等，主要考虑样本量比较小导致疗效不一，未来需要更大样本量的研究来进一步探索。4）对于到底哪种治疗方案治疗抑郁症更有效，请参考2019年ifcn基于最新的研究证据发布的rtms治疗指南[12]中对抑郁症治疗的推荐：5）指南里提到了tbs模式治疗抑郁症，针对权威杂志《柳叶刀》推荐的这种高效省时的tbs模式，斯坦福大学在2020年发表了一篇加速itbs（90%静息运动阈值刺激强度下，连续5天，每天进行10次itbs治疗，每次1800个脉冲，每次治疗间隔50分钟）治疗重度抑郁症的研究，结果显示缓解率高达90.5%[13]。关于tbs模式治疗抑郁症的相关研究，后续将再另做分享。期待看后续的朋友请点击文章右下角“在看”，让我看到你们的需求。
[1] suhan senova，et al.durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. brain stimulation，2018[2] cress k，brown k，landry b，zotyka r. treatment of unipolar， non-psychotic major depressive disorder with transcranial magnetic stimulation: a retrospective evaluation examining acute and long-term efficacy of rtms during routine clinical practice. poster presentation at: 2016 annual meeting of the american psychiatric association；may 14-18， 2016；atlanta， ga.[3] m. t. berlim，et al. response，remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized，double-blind and sham-controlled trials. psychological medicine (2014)[4] bangshan liu，et al.repetitive transcranial magnetic stimulation as anaugmentative strategy for treatment-resistant depression， a meta-analysis of randomized，double-blind and sham-controlled study.bmc psychiatry， 2014[5] d.j.l.g.schutter.antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis.psychological medicine (2009)[6] raymond w lam，md，frcpc，et al. repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and metaanalysis.the canadian journal of psychiatry， 2008[7] dunner dl，aaronson st，sackeim ha，et al. a multisite， naturalistic，observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over a 1-year follow-up period. j clin psychiatry. 2014；75(12):1394-401.[8] bares m， kopecek m， novak t， et al . low frequency (1-hz)， right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) compared with venlafaxine er in the treatment of resistant depression: a double-blind， single-centre， randomized study. journal of affective disorders， 2009[9] 陈友涛，秦传蓉. 经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗伴有焦虑症状的老年抑郁症效果分析.《中外医学研究》2018年16卷22期[10] paul b. fitzgerald， et al.a randomized， controlled trial of sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistantde pression. am j psychiatry，2006[11] blumberger dm， maller jj， thomson l， mulsant bh， rajji tk， maher m， et al. unilateral and bilateral mri-targeted repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a randomized controlled study. j psychiatry neurosci 2016；41:e58 66.[12] j.-p. lefaucheur， a. aleman， c. baeken，et al. evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms): an update (2014–2018). clinical neurophysiology，2019[13] eleanor j. cole et al.stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression. ajp.psychiatryonline.org
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