2012年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
2012年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
失眠按病因可划分为原发性和继发性两类，本文主要以原发性失眠为研究对象。
什么是原发性失眠？
原发性失眠(pi)是一种无法解释的、长期或终生存在的频繁的睡眠中断、短睡伴日间疲劳、紧张、压抑和困倦等，部分患者可能有失眠家族史。美国精神障碍诊断和统计手册(dsm．iv-tr)对原发性失眠诊断标准：
(美国精神病学协会，2000)
目前，失眠多以药物治疗为主，起效快但不良反应也较多，如：停药后易复发，长期服用易产生依懒和耐受、戒断反应等。鉴于患者对药物治疗的抵触心理，服药不规律或拒服药，易致失眠症迁延不愈。在这种情况下，以重复经颅磁刺激(rtms)为代表的物理治疗方法得到医患双方的广泛认可。
作为一种非侵入式诊疗方式，tms因安全可靠、易操作、副作用小等特点被临床医师和研究者关注。随着病例数量的不断积累，重复经颅磁刺激(rtms)治疗失眠的疗效已得到越来越多的肯定，但其疗效究竟如何评估？治疗效果能够持续多久？还需要联合其他技术手段综合考量。
pi被认为是具有脑网络异常连接的功能障碍，而tms联合脑电图(eeg)可以直接探测大脑不同区域兴奋性和动态连接性。将tms与eeg联合使用，可深入研究rtms对pi患者的治疗效果及脑网络连接的影响。
基于此，首都医科大学宣武医院进行了一项研究并发表在《sleep medicine》杂志，该研究得到了北京市科学技术委员会(no. z161100002616001)和国家自然科学基金(no. 81501119)的支持。
本研究对20例pi患者行1hz， 80％rmt ，刺激右侧后顶叶皮层，共14天。用匹兹堡睡眠质量指数(psqi)、失眠症严重度指数(isi)和epworth嗜睡量表(ess)评估症状严重程度。在治疗前和治疗后即行20 min tms-eeg检查。脑电数据由10/20系统采集，采样率为1024 hz。分析时变eeg网络，并与20例健康人的脑电图网络数据进行比较。
pi患者的入选标准：年龄18-65岁；psqi得分>6；无神经或精神疾病，无其他睡眠障碍；右利手。
健康对照（hc）为无睡眠问题的健康受试者：共招募20名pi患和20名hc参与者，两组间成员在性别、年龄和受教育程度方面均无统计学差别（表1）。
pi患者均测量静息运动阈值（rmt），rtms治疗前后用磁共振（mr）兼容的eeg放大器和兼容帽，根据10/20系统定位，采集20分钟的tms-eeg数据。hc对照组仅有一个tms-eeg数据。实验期间，电极阻抗保持在5kω以下。
受试者坐在半躺椅上，保持放松，用耳塞防止噪声干扰。用八字形线圈在右侧后顶叶皮层行单脉冲刺激（stms），80％rmt，每个脉冲间隔4秒，以避免tms和eeg的同步记录。
参与者均进行了神经心理学评估，如psqi，ess，isi，hamd和hama，以评估睡眠和精神状态。pi患者，在治疗前、治疗后和治疗后一个月，进行了三次评估，对hc对照组进行了一次评估。
所有患者在下午2点-4点之间行rtms治疗。刺激部位：右侧后顶叶皮层（10-20 eeg系统中的p4电极部位）；频率1hz；强度80％rmt；3个脉冲/串；间隔1秒；共500个脉冲串；总脉冲1500个；时间34分钟，每天一次，持续两周。治疗期间提供床边救援药物和设施，hc对照组未接受任何治疗。神经心理学数据如表2所示。pi患者的psqi，ess和isi评分高于健康对照组（p <0.05），rtms治疗后和治疗后1个月显着下降。
时变eeg脑网络分析：图1和图2显示了pi患者治疗前后和hc组相应的时变eeg脑网络模式变化。
图1. 与刺激前相比，stms刺激后时变eeg网络连接增强
图2. 与刺激前相比，stms刺激后的时变eeg网络连接减少。
与健康对照比较，pi患者治疗前右侧顶叶的stms，在左枕区、额中线和右后颞区均有大量信息流出，而右中央区、右顶叶区和右颞区的信息流出不足。与治疗前相比，治疗后患者右顶叶区的stms增加了左颞区的信息流出，减少了额叶中线区的信息流出。低频rtms对pi的治疗具有显著作用，疗效可持续至少一个月。与健康对照组相比，pi患者表现出随时间变化的eeg网络异常变化，rtms神经调节治疗可以逆转这种eeg网络异常，并且该研究最后又再次强调了这一结论。上文中利用了stms联合eeg评估失眠患者和正常对照者的脑网络连接情况，为揭秘大脑的动态变化提供了可信的手段。这种在tms的刺激间隙记录eeg信号变化，可用于各种人群大脑及大脑性疾病的研究、评价和诊断，但相对来说，也是一种比较滞后的信息采集。
而rtms与eeg完全同步采集，可以更加实时、快速、真实地反映大脑对tms的反应，为tms和eeg的联合应用开拓了更广阔的视野。
依瑞德磁刺激设备与脑电
联机完全同步采集数据
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song p , lin h , li s , et al. repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) modulates time-varying electroencephalography (eeg) network in primary insomnia patients: a tms-eeg study[j]. sleep medicine, 2019.
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3.1 失眠有不同的类型，不同类型的失眠治疗参数是否一样？对各种类型的失眠是不是都有效？
失眠常分为原发性失眠和继发性失眠，在相关tms治疗失眠文献中多以原发性失眠患者为研究对象。多项研究证实：经颅磁刺激治疗原发性失眠效果显著，且失眠时间越长治疗的效果越好。继发性失眠产生的综合因素较多，如环境压力、精神障碍、躯体疾病等。继发性失眠的治疗通常需要首先针对病因进行治疗，同时针对失眠的症状进行治疗。在tms治疗脑卒中后失眠、抑郁、焦虑伴失眠等相关文献研究证实：tms对于这类失眠的治疗同样有效。
3.2 用tms治疗失眠时，要不要停用助眠药？
刚开始治疗时，不建议立即停药。要根据tms治疗患者的疗程和效果，逐渐减少助眠药的用量，直至最后停用助眠药。
3.3 正念或者放松加tms效果是不是会更好？每次做都加用催眠音乐，做完感觉浑身放松，头脑清晰，眼睛明亮，对tms的治疗有影响吗？
tms配合其他治疗手段治疗失眠，效果更好。有多项研究表明，tms结合认知行为心理治疗、针灸、电针等手段比单独使用一种治疗手段，治疗效果更好。
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