jama neurology | itbs刺激小脑对偏瘫脑卒中患者步态及平衡恢复的影响：一项随机临床研究-九游会网址多少

2018年11月，一项最新研究《itbs刺激小脑对偏瘫脑卒中患者步态及平衡恢复的影响：一项随机临床研究》发表于《jama neurology》（if：16.642）。本文探讨了利用经颅磁刺激中的爆发刺激模式（itbs）刺激小脑来改善卒中偏瘫患者的平衡和步态功能。在常规的tms治疗中，关于刺激小脑的研究相对较少，本项研究，为我们提供了一种新的tms治疗方案和应用方向参考。

下面我们将对本项研究进行详细解读。

卒中后步态和平衡障碍是引起身体功能恢复不良的主要决定因素之一。由于步态是独立生活的重要决定因素，改善步行功能是脑卒中康复的主要目标之一；平衡功能障碍对功能独立性和整体恢复有实质性影响。然而，脑卒中患者步态康复与平衡障碍仍缺乏明确的康复方案。对侧小脑与脑卒中后运动网络功能重组密切相关，尤其是对于步态和平衡功能影响重大。本项研究旨在确定小脑间歇性θ-爆发刺激（crb-itbs）能否改善卒中偏瘫患者的步态和平衡功能。

该项双盲、随机、伪刺激研究纳入36例大脑动脉缺血的慢性卒中患者。进行为期3周的crb-itbs治疗联合物理治疗促进卒中患者步态和平衡恢复的有效性和安全性进行分析。

干预患者被随机分配至crb-itbs治疗或伪itbs治疗组，进行3周的治疗，每天物理治疗之前对患侧的小脑半球进行真假刺激（治疗方案：每天2次，每次间隔5分钟，共1200个脉冲）。主要结果指标是berg平衡量表（患者平衡功能评定量表）与基线的组间差异相比。次要探索性指标包括fugl-meyer评估量表（运动功能评估量表）、barthel指数（日常生活活动能力量表）与基线的组间差异，以及通过经颅磁刺激结合脑电图测量的步态分析和皮质活动的运动评估。

实验设计示意图

导航下的itbs刺激小脑

1.步态与平衡功能

结果显示，接受crb-itbs真刺激的患者，其步态和平衡功能得到改善，平均berg平衡量表评分显著增加[基线：34.5（3.4）；治疗3周后：43.4（2.6）]；治疗结束后3周：47.5（1.8）；p<0.001]。fugl-meyer评估[平均se，基线：163.8（6.8）；治疗3周后：171.1（7.2）；治疗结束后3周：173.5（6.9）；p>0.05]和barthel指数评分（平均se，基线：71.1（4.92）；治疗3周后：88.8（2.1）；治疗结束后3周：92.2（2.4）；p>0.05]，未发现整体治疗相关差异。

crb-itbs组与伪刺激组步态及运动平衡评分

t0=基线；t1=3周治疗结束后；t2=治疗结束3周后

2. 步态分析

crb-itbs治疗的患者，在步态分析中显示步长减小[平均se，基线：16.8（4.8）cm；治疗后3周：14.3（6.2）cm；p<0.05）及后顶叶皮层的神经活动增加。

两组在治疗前后的步长与步宽比较

3. 治疗后大脑皮层神经兴奋性变化

治疗3周后，两组患者大脑半球的m1 - gmfp（运动功能区皮质活动）振幅均升高。相比之下，crb-itbs组患侧半球的ppc-gmfp （后顶叶皮质活动）(p3)显著升高。这说明该实验中治疗结束后crb-itbs组tms诱发的后顶叶皮质活动显著增加。

治疗技术后两组m1区与ppc的兴奋性

上述分析提示，我们提供了新的证据，证明将crb-itbs与传统物理治疗结合是促进缺血性脑卒中患者步态和平衡恢复的有效策略，这可以通过步态分析提供的berg平衡量表评分的增加和步幅的减小得到证明。重要的是，通过经颅磁刺激结合脑电图(tms-eeg)测量，这些变化与患侧半球后顶叶皮层（ppc）神经活动的增强是相关的。

从临床角度分析，我们发现crb--itbs联合物理治疗使berg评分从35分提高到47分，使患者从步行需要帮助的水平上升到自主行走的水平。这种改善是在相对较短的训练周期(3周)内实现的，这表明crb-itbs可以用于设计快速、低成本和有效的步态康复方案。

从行为学角度来看，itbs诱导的步宽减小是由于健侧肢体的步长减小所致。由于缺乏步态稳定性，脑卒中后个体的步态模式不同于健康个体。事实上，中风后的步幅变大被解释为身体在额叶平面的较大摆动的补偿。因此，步幅的减小应被认为是crb-itbs组患者步态稳定性改善的明显标志。另一方面，较低的步行速度增加可以被视为一种策略，以提高步态的稳定性。