doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)30295-2
为了比较传统 rtms 治疗手段和新型 itbs 治疗手段两者间的疗效差异，来自加拿大多伦多成瘾与心理健康中心脑干预治疗中心（temerty centre for therapeutic brain intervention at the centre for addiction and mental health）的 daniel 博士开展了一项随机非劣效性试验，研究成果在线发表在 2018 年 4 月 28 日的 lancet 中。
rtms使用高频（10hz）脑刺激，每次37.5分钟； itbs 被称为间歇θ脉冲刺激（intermittent theta burst stimulation，itbs），其模仿大脑的自然节律，每次治疗仅需3分多钟。在这项实验中，研究人员将414名有治疗耐药性的抑郁症患者（即人们在服用抗抑郁药物后症状没有得到充分改善）随机分配接受标准形式的rtms治疗或较短的itbs治疗，每周5天，最多6周。
结果发现，在接受itbs治疗的研究对象中，49 %的人抑郁症状显著减轻，32 %的人抑郁症状缓解。接受标准rtms治疗的患者缓解率为27 %。这些结果与过去20年的大规模研究和荟萃分析相一致（它们曾证实了rtms标准形式的有效性和安全性）。考虑到 itbs 单次治疗时间相较于rtms 大大缩减，itbs 将在很大程度上提高治疗仪器使用效率，可作为难治性抑郁治疗首选策略。此外，该研究使用hrsd-17对两组受试接受治疗具体收效进行了直观展示，也会为现阶段 rtms 疗法的临床应用提供指导。
掌握以下几个问题，利用tbs模式进行临床治疗so easy！
tbs是其实是rtms模式中的特例，常规的rtms是单个脉冲的重复，而tbs是脉冲串的重复，据报道，其更加真实的模拟人正常神经生理。重复刺激是每次输出两个以上成串的有规律的重复刺激，而tbs模式与rtms模式的刺激序列明显不同，它增加了爆发式丛状刺激模式，就是每一个丛、簇相当于常规rtms中的一个脉冲，多个丛刺激组合在一起就相当于常规的rtms的一个串刺激。
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tbs模式丛内，丛间频率设置的依据是什么？
丛状刺激是模拟中枢神经系统生理性动作电位爆发性放电模式，如海马部位神经活动常见的5hz簇状、丛状动作电位模式，5hz在脑电图的θ波的频率范围。tbs模式就是模拟海马部位的神经放电频率而设置的，它是一种混合性刺激模式，是5hz丛状刺激，每一个丛内可有多个脉冲，丛内的脉冲频率为50hz左右的高频。所以现在tbs常用参数设置，丛内频率为50hz，丛间频率为5hz，3个脉冲为一丛，连续的丛状刺激称为ctbs，间歇性的tbs称为itbs。
tbs如何达到治疗效果？
与rtms模式高频刺激（＞1hz）达到兴奋作用，低频刺激（≤hz）达到抑制作用的效应相似，itbs模式可诱导神经功能产生长时程兴奋性增加（ltp—长时程增强效应）；ctbs模式不引起神经功能兴奋性增加，而是能快速引出神经功能的抑制性作用（ltd—长时程抑制效应）。掌握这个，在治疗时，针对不同疾病，就知道选择何种模式了。
tbs治疗优于常规rtms
tbs模式最大的优势在于它以丛状刺激为特点，更接近神经活动的生理状态，刺激强度比常规rtms弱，只需要80%amt（活动运动阈值）。通常情况下，我们用rtms治疗时，测定的阈值为静息运动阈值（rmt），rmt≈1.2倍amt。刺激时程降低到原来的十分之一，刺激对神经的调制效果明显，而且副作用更小，能满足日常大量治疗患者的临床需求，使tms刺激时间大大缩短，提高使用效益。
很多临床研究表明：tbs治疗疗效方面优于常规rtms，且副作用小。
tbs治疗抑郁症优于rtms的研究：
tbs治疗精神分裂症优于rtms的研究：
目前，应用的比较普遍的是在一个刺激序列中，丛内频率50hz，丛内计数3，丛间频率5hz，总脉冲数为600基本设置为固定值，通过调节丛间计数和重复次数来改变确定使用itbs模式或ctbs模式。
itbs常用参数设置：
依瑞德磁刺激仪脉冲串模式—itbs设置界面（1）
ctbs常用参数设置：
注：ctbs模式为连续刺激，此处固定设置的串间歇时间可忽略。
依瑞德磁刺激仪脉冲串模式—ctbs设置界面（2）
使用tbs模式对磁刺激设备的要求？
在使用tbs模式时，要求经颅磁刺激仪最大输出频率至少要达到50hz，且具备超强的冷却系统。
论冷却系统的重要性：
经颅磁刺激设备产生高强度、快速时变的脉冲磁场，主要靠高压储能电容充电后向刺激线圈放电，由刺激线圈产生时变磁场。根据能量守恒定律，在这个转化过程中电能不能完全转化成磁能，损失的能量最终以热能的形式进行释放。例如：常规的刺激线圈拍使用最大100hz频率工作时，1秒钟表面产生的热量为50℃。考虑到仪器连续工作等因素，在工作过程中，频率越高，线圈拍温度升高越快，所以经颅磁刺激仪要具备超强、稳定的冷却系统，才能保证刺激线圈拍表面温度控制在42℃以下（医疗设备安全标准规定）。
权威推荐使用：
第5代惰性液态内循环冷却系统（目前世界上最先进、最主流的冷却系统，该系统刺激线圈散热效率高，线圈轻薄，便于手持式操作和翻面操作）。
刺激部位：参考rtms治疗部位。
注：有些研究证据表明兴奋与抑制效应是可以相互转换的。例如，即便运动皮层上出现的效应是抑制的，只要将刺激的时间延长为之前的2倍，就能够将抑制的效果转变为兴奋，反之亦然。所以，在使用tbs模式时，建议脉冲总数调节到600为宜，脉冲个数并不是越多越好。
改变丛内频率、丛内脉冲数，丛间间隔等几个参数可产生许多不同的tbs模式，下图为其他tbs模式的应用研究。
tbs不同参数的设置和临床标准应用，还需要加强大样本、多中心的临床研究进一步证实。
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